Опасен ли е „ботоксът“?

Ако си хапваме по 1-2 хапки десерт в края на всяко хранене, ще се почувстваме по-добре и по-щастливи. Ако обаче си хапваме същия десерт, но на гладно и в големи количества, много скоро ще качим килограми и ще се разболеем от свързаните с това заболявания – диабет, високо кръвно, сърдечносъдови и мозъчносъдови заболявания, рак и др.

Когато говорим за лекарства, разликата между лечебната доза и токсичната доза се нарича “терапевтична ширина”. Има медикаменти с малка терапевтична ширина – дори и малка промяна на дозата може да се окаже фатална за пациента. Има и такива с голяма терапевтична ширина – дори и големи промени в дозировката нямат токсично въздействие върху организма. Ботулиновият токсин (или невромодулатор) е такъв медикамент. Дозите, които се използват в дерматологията и естетичната медицина, са около 80-100 пъти по-ниски от потенциално опасната дозировка!

Не е маловажна и информацията, която идва от изучаване на фармакодинамиката и фармакокинетиката на ботулиновия токсин след инжектирането му в тъканите. Ясно е, че той се елиминира напълно от организма и последващото инжектиране (при спазване на установената периодичност) не води до натрупване и т.нар. “кумулативна токсичност”.

При спазване на правилата за добра медицинска практика и използване на легални препарати, съдържащи ботулинов токсин, е практически невъзможно естетичен или дерматологичен пациент да получи токсична доза ботулинов токсин. Разбира се, това не е валидно за “гаражните” процедури или т.нар. “ботокс-партита”, където най-често се използват нелегални продукти.

Исторически данни за ботулиновия токсин (ботокс)

Ботулиновият токсин (ботокс) представлява белтък, който в природата се произвежда от бактерия, наречена Clostridium botulinum. При определени обстоятелства е възможно тази бактерия да се размножи в някои храни и да предизвика хранително отравяне. Всъщност първите случаи на интоксикация са били свързани с консумацията на колбаси, откъдето произлиза и името на бактерията – „botulus” е латинската дума за кренвирш. Въпреки че заболяването е било емпирично известно на хората от много години, едва през 1895 година белгийският професор Емил Пиер-Мари Ван Ерменгем идентифицира бактерията.

Всъщност Clostridium botulinum произвежда седем различни типа токсин, наименувани с буквите от латинската азбука от A до G. В медицинската практика се използват препарати, съдържащи предимно тип А и по-рядко – тип В. За пръв път ботулинов токсин (ботокс) се използва в медицинската практика през 1979 г., въпреки че употребата му се обсъжда още от 50-те години на миналия век. След 1997 г. е одобрен за използване нов, по-безопасен продукт. Използването на ботулинов токсин (ботокс) за естетични цели датира от 1988 г., като употребата му е била насочена към премахване на бръчките между веждите. През следващите 23 години показанията за прилагане на ботулинов токсин (ботокс) за естетични цели се разширяват, като се натрупва огромна база с данни, касаещи безопасността на препаратите и техниката на приложение.

Механизъм на действие на ботулиновия невромодулатор

Когато мозъкът ни иска да задвижи определени части на тялото, той изпраща сигнал под формата на електрически импулс по периферните нерви. Нервът, от своя страна, предава импулса на мускулните влакна и се осъществява съответната активност. Този процес е възможен благодарение на структура, наречена нервно-мускулен синапс. Всъщност нервите и мускулите не контактуват директно, а чрез вещество, наречено ацетилхолин. В нормални условия в „нервната” част на синапса са „складирани” множество мехурчета, съдържащи ацетилхолин. Под влияние на електрическия импулс, идващ от мозъка, тези мехурчета се придвижват до невронната синаптична мембрана, свързват се с нея и се „изливат” в синаптичното пространство. Освободеният ацетилхолин се свързва с мускулните влакна и ги принуждава да се съкратят. Процесът на придвижване на мехурчетата, съдържащи ацетилхолин, до невронната синаптична мембрана е възможен благодарение на помощта на белтъчен комплекс, наречен SNARE. Всъщност ботулиновият токсин (ботокс) блокира този белтък за определен период от време, правейки невъзможно предаването на нервния импулс до определени мускулни влакна, като по този начин възпрепятства напълно и/или частично активността на съответния мускул.

Clostridium botulinum е изработила уникален механизъм за въздействие. Схематично погледнато, молекулата на ботулиновия токсин (ботокс) се състои от три части. Външната обвивка защитава активната молекула на ботулиновия токсин (ботокс) от увреждащото въздействие на стомашния сок. Веднъж попаднал в кръвта, ботулиновият токсин (ботокс) губи тази обвивка под влияние на специфичното pH на човешката кръв. По този начин се открива за действие втората „капсула”, която има висок афинитет за „закачане” за определени молекули от нервните окончания и принуждава нервната клетъчна мембрана да я „погълне”, при което се освобождава активната молекула на ботулиновия токсин. Веднъж попаднал в нервната клетка, той блокира свързването на мехурчетата, съдържащи ацетилхолин, с мембраната на пресинаптичния неврон. Като резултат, синаптичната структура не може да предаде нервния импулс към мускулните влакна, следователно те не могат да се съкратят и да предизвикат набръчкване на кожата.

От своя страна, човешкият организъм се е адаптирал, изработвайки не по-малко интересна защитна стратегия. В рамките на около 28 дни „блокираният” неврон „пъпкува” и образува структура, която дублира действието на блокирания нервно-мускулен синапс. По този начин съответният мускул възвръща в известна степен активността си. Тъй като действието на ботулиновия токсин (ботокс) е напълно обратимо, от 3 до 6 месеца по-късно, след отпадане на предизвиканата от ботулиновия токсин (ботокс) блокада, синапсът възстановява действието си напълно и образувалата се „пъпка” претърпява обратно развитие. По този начин нервно-мускулният синапс се възстановява напълно както структурно, така и функционално.

Медицински приложения на ботулиновия токсин (ботокс)

Вече повече от 40 години инжекциите с ботулинов токсин (ботокс) се използват от невролози както при възрастни, така и при деца, за да се лекуват мускулни спазми в областта на лицето и шията. Те намират приложение и в офталмологията за лечение на късогледство, диплопия (двойно виждане), както и блефароспазъм (неволево мигане с очи). Все по-актуална става употребата на ботулинов токсин (ботокс) за терапия на прекалено изпотяване, на хронични болки (например след herpes zoster), засилено зачервяване на лицето, за повлияване на мигрена и други видове хронично главоболие.

Интересно е и (макар и слабото) антидепресивно и подобряващо настроението действие на ботулиновия токсин. При това този ефект НЕ се свързва с развитие на зависимост.

Същност и цели на приложението на ботулиновия токсин (ботокс) за естетични цели

Личните ми впечатления, придобити от срещи и разговори с хиляди пациенти през повече от 20 години опит с ботулиновия токсин, ми дават основание да твърдя, че по отношение на целта на терапията с ботулинов токсин (ботокс), общественото мнение е силно дезинформирано както в прекалено позитивна, така и в твърде негативна посока.

Истината е, че коректната употреба на ботулиновия токсин (ботокса) за естетични цели не е нито „вредна и опасна”, нито „безпроблемна и лесна”. През изминалите повече от 30 години са проведени вероятно милиарди апликации на ботулинов токсин (ботокс) в цял свят. На базата на този огромен медицински опит са установени както начините за безопасна употреба, така и правилата за постигане на положителен ефект.

Всъщност няма универсална рецепта за „правилно” поставяне на ботулинов токсин (ботокс). Всеки подготвен дерматолог с достатъчно професионален опит знае, че начинът на поставяне на ботулинов токсин (ботокс) е различен при всеки пациент, защото всеки има собствена мимика, която е уникална. Нещо повече, всяка следваща процедура при един индивид може да бъде различна, изисквайки промяна в техниката на поставяне и/или в дозировката.

Защо терапията с ботулинов токсин (ботокс) се използва за „подмладяване” на лицето?

Естетичното подмладяване с ботулинов токсин предизвиква селективно отслабване на тонуса и мускулната сила на определени групи мускули (обикновено депресори) и релативното повишаване на същите параметри на съответните антагонисти (обикновено елеватори), за да постигнем основно два ефекта.

Единият е свързан с намаляване или изчезване на мимическите бръчки, които се образуват в посока, перпендикулярна на действието на блокирания мускул. Вторият ефект има значително по-голямо социално и психологическо въздействие. Редукцията в силата и активността на мускулите-депресори (мускулите, които използваме за изразяване главно на негативни емоции) води до съответно повишаване на същите показатели в антагонистите им, тоест елеваторите (мускулите, които използваме за изразяване на позитивни емоции). Всъщност това са мускулите, които са отговорни за усмивката, за повдигането на веждите и горния клепач, за „отварянето” на очите.

По принцип изражението при децата и младите хора се характеризира с повишен тонус и активност на лицевите мускули-елеватори, които използваме за изразяване на позитивните емоции. Именно активирането на тези мускулни групи, формиращо се за сметка на блокирането на техните антагонисти с ботулинов токсин (ботокс), е отговорно за „подмладяването” на лицето след терапия с ботулинов токсин.

Не е маловажен фактът, че блокирайки мускулите, отговорни за мимическите бръчки, даваме възможност на кожата да възстанови „бръчката – дефект” в периода, когато мускулът е неактивиран, обновявайки кожата чрез синтез на нови структурни дермални компоненти – колагенни и еластични влакна, както и елементи на дермалния матрикс (хиалуронова киселина и сходните субстанции). Това е причината след терапията с ботулинов токсин (ботокс) да намаляват не само мимическите бръчки, а и бръчките в покой. Разбира се, този процес може да се подпомогне с други апаратни и инжекционни процедури, които са значително по-ефективни в периода на действие на ботулинов токсин.

Допълнителни позитивни ефекти на естетичната терапия с ботулинов токсин (ботокс)

Според последните проучвания ботулиновият токсин (ботокс) има и директен стимулиращ ефект върху фибробластите – клетките в дермата, които „произвеждат“ нови колагенни и еластични влакна. Това означава, че подобряването на структурата на кожата на местата, където се инжектира ботулиновият токсин (ботокс), не се дължи само на факта, че кожата си „почива“ от непрекъснатите мимически движения, а и на директното въздействие на активната молекула на лекарството. Това заключение разкрива нови хоризонти пред терапията с ботулинов токсин (ботокс).

Хората с хронично главоболие от мигренозен или невралгичен тип, които се подлагат на тази терапия, имат и скрит „бонус“. При над 60% от тях болката изчезва или значително намалява след естетична терапия на бръчки с ботулинов невромодулатор (токсин). Това им позволява да спрат приема на другите болкоуспокояващи лекарства и значително повишава качеството им на живот.

Не е маловажен и фактът, че много хора споделят, че след естетична терапия с ботулинов токсин се чувстват по-позитивни и емоционално по-щастливи.

Странични ефекти на терапията с ботулинов токсин, свързани със самия медикамент

Както вече стана дума, за да се прояви токсичността на ботулиновия невромодулатор, са необходими изключително високи дози, които са практически непостижими при спазването на правилата на добрата медицинска практика.

Казано с цифри, ако за една типична естетична терапия се използват между 1/3 до 1 флакон легален продукт с ботулинов токсин – за да окажем токсично въздействие, трябва да инжектираме между 15 и 30 флакона на един човек! Това е безумие от практическа и дори от финансова гледна точка. Няма описан такъв случай в историята на световната медицина…

Не по този начин изглежда ситуацията, когато се използват разтвори, съдържащи неизвестно какъв и какво количество ботулинов токсин (ботокс), при това с неясен произход. В тези случаи отговорността за страничните ефекти се споделя между лекаря, работещ с нелегален медикамент, и пациента, приел (най-често по финансови съображения) да му бъде инжектиран подобен препарат.

Нормално е да се интересувате с какъв препарат работи лекарят, към когото сте се насочили, и да проверите дали медикаментът има официална регистрация в Изпълнителната агенция по лекарствата. Ако такава регистрация липсва, то препаратът е с неясен произход, внесен е в страната нелегално и по време на транспорта е съхраняван при неизвестни условия. Това в най-добрия случай може да означава, че ефективността му е намаляла, а е възможно и сериозно да Ви навреди.

До момента не са описани животозастрашаващи токсични и/или алергични реакции, свързани с прилагане на легално произведени и дистрибутирани продукти с ботулинов токсин за естетични цели. Обикновено случаите на зачервяване и сърбеж след процедура се дължат на използваните дезинфектанти за подготовка на кожата, а не на самия продукт.

Възникването на резистентност (липса на ефект след поредно инжектиране на ботулинов токсин (ботокс)) се среща при 3 до 10% от пациентите, които получават високи дози, както и при индивиди, при които интервалът между отделните апликации е по-къс от два месеца. Макар и изключително рядко, поява на резистентност се наблюдава и при пациенти, които са коректно лекувани.

Рядко (обикновено само след първата процедура) пациентите съобщават за слабо главоболие ден-два след инжектирането, което зависи от дозата и преминава за няколко часа без терапия или веднага, след прием на медикаменти против главоболие. При следващи процедури главоболието обикновено е по-слабо или не се появява. Изключително рядко се описва поява на грипоподобен синдром, който е бързопреходен.

В много малка част от случаите след апликацията на ботулинов токсин (ботокс) се наблюдава изключително слаб или липсващ ефект. За повече от 20 години практика съм имал само един подобен случай при пациент от мъжки пол. При него липсваше ефект, независимо от инжектираната доза или използвания продукт.

Единствените официални противопоказания (състояния, при които е категорично забранено да се прилага ботулинов токсин) са заболяването „myasthenia gravis“ и при бременни и кърмещи жени. Повишено внимание изискват пациенти, страдащи от заболявания на нервите в областта, където ще се прилага ботулинов токсин (ботокс), както и такива със заболявания, при които има нарушено предаване на нервните импулси към мускулните влакна (синдром на Eaton-Lambert или амиотрофична латерална склероза).

Не се препоръчва инжектирането на ботулинов токсин (ботокс) при условие, че пациентът приема някой от следните медикаменти:
• кураре или кураре-подобни медикаменти;
• аминогликозидни антибиотици (гентамицин, амикацин, канамицин, стрептомицин и др.) – възможно е да засилят ефекта на ботулиновия токсин (ботокс);
• аминохинолини (хлороквин) – намаляват ефекта на ботулиновия токсин (ботокс);
• циклоспорин – възможно е да засили ефекта на ботулиновия токсин (ботокс);
• както и при пушачи с карцином на белия дроб.

Странични ефекти на терапията с ботулинов токсин (ботокс), свързани с техниката на апликация

Приложението на ботулинов токсин за естетични цели е свързано с несериозни и рядко срещани странични ефекти. Това твърдение е валидно само ако дозирането и инжектирането се извършват от подготвени лекари и се използват легално произведени и дистрибутирани препарати.

Може да се каже, че най-сериозният страничен ефект от предозиране или грешно инжектиране на ботулинов токсин (ботокс) при терапия в областта на шията са нарушенията в преглъщането, при които е възможно попадането на храна в дихателните пътища, което води до развитието на аспирационна пневмония – сериозно заболяване, изискващо адекватно лечение. Затова терапията на т.нар. “платизмени бандове” и бръчките по шията е добре да се извършва само от достатъчно квалифицирани и опитни лекари.

Всъщност най-често срещаният страничен ефект след естетична терапия с ботулинов невромодулатор (токсин) са синините на мястото на инжектиране. Обикновено те са с диаметър 1-2 мм и рядко по-големи. Появата им зависи най-вече от подготовката и опита на лекаря, от използваните консумативи (вида и размера на иглите) и понякога от състоянието на пациента (менструация, прием на лекарства, повлияващи съсирването и др.). Обикновено се появяват веднага след апликацията или на следващия ден и отминават след няколко дни, максимум до две седмици след появата им. Използването на местна упойка с крем преди процедурите, както и на максимално тънки игли (много по-тънки от “инсулиновите”) намалява рязко дискомфорта при приложение и възможността за поява на синини.

При превишаване на оптималната дозировка и/или неправилно подбрани места на апликация е възможно да се получи и временно засягане на съседни мимически мускули, което обикновено изчезва след период от няколко седмици до един-два месеца. В такива случаи може да се наблюдава птоза (отпускане) на горния клепач и/или веждите, ектропион (отпускане на долния клепач), затруднения в произнасянето на определени звуци и/или при пиене на течности (при поставяне на ботулинов токсин (ботокс) около устните), нарушения в преглъщането (при предозиране на ботулинов токсин в областта на шията).

При неопитни лекари е сравнително честа появата на лицева асиметрия, прекалена парализа на мимиката или друг неестествен ефект. Обикновено тези явления са просто неприятни, но създават определен дискомфорт. Понякога (но невинаги) честотата им намалява с повишаване на квалификацията и опитността на лекаря.

В заключение

При използването на легално произведени и дистрибутирани препарати от адекватно квалифицирани лекари, приложението на ботулинов невромодулатор (токсин) за естетични цели е ефективно и безопасно. Думата “токсин” в името на препаратите се свързва с постъпването в организма на изключително високи дози, несъвместими с правилата на добрата медицинска практика.